کلیاتی درباره غضروف زانو
غضروف زانو بافتی صاف، لغزنده و مقاوم است که سطح استخوانهای تشکیلدهنده مفصل را میپوشاند و کمک میکند استخوانها هنگام راهرفتن، خمکردن زانو و بالا رفتن از پله با اصطکاک بسیار کمی روی یکدیگر حرکت کنند. آسیب این بافت ممکن است بهصورت یک ضایعه محدود پس از ضربه ایجاد شود یا بهتدریج در بیماریهایی مانند آرتروز گسترش پیدا کند. وقتی فرد میگوید “غضروف زانو از بین رفته”، معمولا منظور نازکشدن شدید یا تخریب غضروف مفصلی است؛ نه اینکه الزاما تمام غضروف زانو به طور کامل ناپدید شده باشد. شدت آسیب باید براساس علائم، معاینه و در صورت نیاز تصویربرداری مشخص شود. از طرف دیگر، غضروف زانو با مینیسک یکی نیست؛ اشتباهی که در گفتوگوهای روزمره بسیار رایج است.
غضروف زانو چیست و وظیفه آن
مهمترین غضروفی که هنگام صحبت درباره ساییدگی و آرتروز زانو منظور است، غضروف مفصلی یا Articular Cartilage نام دارد. این بافت سفید و بسیار صاف سطح انتهایی استخوانها را در محل تشکیل مفصل میپوشاند و امکان حرکت نرم آنها را فراهم میکند. غضروف مفصلی علاوه بر کاهش اصطکاک، به توزیع نیرو در مفصل کمک میکند. به همین دلیل سالمبودن آن برای فعالیتهایی مانند راه رفتن، دویدن، نشستن و برخاستن و بالا رفتن از پله اهمیت زیادی دارد. ویژگی مهم این بافت آن است که رگ خونی مستقیمی ندارد و توانایی ترمیم طبیعی آن محدود است. به همین دلیل آسیب قابل توجه غضروف، برخلاف یک زخم پوست یا آسیب عضلانی ساده، ممکن است به طور کامل خودبهخود ترمیم نشود.
آناتومی غضروف زانو
از نظر آناتومیک، سطح مفصل زانو با غضروف مفصلی هیالین پوشیده شده است؛ بافتی تخصصیافته که انتهای دیستال استخوان ران، سطح فوقانی استخوان درشتنی و سطح خلفی کشکک را میپوشاند. این غضروف از سلولهایی به نام کندروسیت و ماتریکس خارجسلولی غنی از کلاژن نوع II، پروتئوگلیکانها و آب تشکیل شده است؛ ترکیبی که هم سطحی بسیار کماصطکاک برای حرکت مفصل ایجاد میکند و هم امکان تحمل و توزیع نیروهای فشاری را فراهم میسازد.
غضروف مفصلی فاقد عروق خونی، عصب و عروق لنفاوی مستقیم است و مواد مغذی خود را عمدتا از مایع سینوویال و تا حدی از استخوان زیرغضروفی دریافت میکند؛ به همین دلیل توانایی ترمیم خودبهخودی آن پس از آسیب محدود است. همچنین باید آن را از مینیسکهای داخلی و خارجی تفکیک کرد؛ مینیسکها ساختارهای فیبروکارتیلاژی هلالی شکلی هستند که بین استخوان ران و درشت نی قرار دارند و بیشتر در توزیع بار، جذب شوک و افزایش ثبات مفصل نقش دارند.
دلایل آسیب دیدن غضروف زانو
تخریب غضروف همیشه ناشی از افزایش سن نیست. بعضی افراد در اثر یک آسیب ورزشی دچار یک ضایعه کوچک و محدود میشوند، درحالی که در فرد دیگری تخریب غضروف در چارچوب آرتروز و طی سالها پیشرفت میکند. شناخت نوع آسیب اهمیت زیادی دارد، زیرا درمان یک نقص غضروفی محدود در یک ورزشکار جوان با درمان آرتروز گسترده زانو در سنین بالاتر یکسان نیست.
آرتروز زانو
شایعترین علت تخریب گسترده غضروف زانو استئوآرتریت یا آرتروز است. آرتروز فقط “ساییدهشدن ساده غضروف” نیست، بلکه بیماری کل مفصل محسوب میشود و علاوه بر غضروف میتواند استخوان زیر غضروف، سینوویوم و سایر ساختارهای مفصل را تحت تأثیر قرار دهد. با پیشرفت بیماری، سطح غضروف ناهموارتر و نازکتر میشود و فاصله مفصلی در تصاویر رادیوگرافی نیز ممکن است کاهش پیدا کند.
ضربه و آسیب ورزشی
برخورد شدید، پیچخوردگی یا آسیب هنگام ورزش ممکن است یک قسمت مشخص از غضروف مفصلی را جدا یا تخریب کند. این آسیبها ممکن است همراه با مواردی همچون پارگی ACL، آسیب مینیسک، دررفتگی کشکک، شکستگی داخل مفصلی باشد. AAOS اشاره میکند آسیب غضروفی در بیمارانی که همزمان دچار پارگی مینیسک یا رباط هستند نیز دیده میشود.
اختلال حرکت کشکک
اگر کشکک بهطور مناسب در شیار استخوان ران حرکت نکند، فشار روی بعضی قسمتهای غضروف پشت آن افزایش پیدا میکند. در برخی افراد این وضعیت با کندرومالاسی کشکک یعنی نرمشدن و آسیب غضروف سطح زیرین کشکک همراه است.
شکستگی اطراف مفصل
شکستگی کشکک یا انتهای استخوانهای تشکیل دهنده مفصل ممکن است مستقیما سطح غضروف را آسیب بزند. حتی اگر استخوان بعدا جوش بخورد، نامنظمشدن سطح مفصل میتواند باعث افزایش اصطکاک و زمینه ساز آرتروز در سالهای بعد شود.
آسیب مینیسک و رباطها
مینیسک و رباطها در کنترل نیروهای واردشده به زانو نقش دارند. آسیب قابلتوجه آنها میتواند نحوه توزیع نیرو روی غضروف را تغییر دهد. به همین دلیل حفظ مینیسک و ثبات زانو فقط برای کاهش علائم همان آسیب مهم نیست، بلکه برای محافظت بلندمدت از سطح مفصل نیز اهمیت دارد.
آسیب غضروف زانو چه علائمی ایجاد میکند؟
علائم به محل و وسعت آسیب بستگی دارند. یک ضایعه کوچک غضروفی ممکن است برای مدتی هیچ علامت مشخصی ایجاد نکند، درحالی که تخریب وسیعتر میتواند فعالیت روزمره را محدود کند. علائم احتمالی عبارتاند از:
- درد هنگام راه رفتن یا فعالیت
- درد هنگام بالا و پایین رفتن از پله
- درد هنگام نشستن و برخاستن
- خشکی زانو
- تورم
- کاهش دامنه حرکت
- صدای ساییدگی یا تقتق
- احساس گیرکردن مفصل
- کاهش تحمل پیادهروی
- ضعف یا خالی کردن زانو
در آرتروز، درد معمولا تدریجی ایجاد میشود و ممکن است دورههایی بهتر یا بدتر شود. شدت علائم نیز همیشه مستقیما با ظاهر تصویر رادیولوژی برابر نیست. NICE تأکید میکند مدیریت آرتروز باید بیشتر بر علائم و عملکرد بیمار متمرکز باشد و نتیجه تصویربرداری به عنوان قدم بعدی تشخیص به کار گرفته شود.
آیا صدا دادن زانو یعنی غضروف از بین رفته؟
خیر. صدای تقتق یا کریپتوس به تنهایی نشان دهنده تخریب شدید غضروف نیست. بسیاری از افراد سالم نیز هنگام حرکت زانو صدا احساس میکنند. اهمیت صدا زمانی بیشتر میشود که همراه با درد، تورم، محدودیت حرکت یا کاهش عملکرد باشد. بنابراین فقط براساس صدای زانو نمیتوان گفت که غضروف تمام شده یا کاملا از بین رفته است.
پزشک چگونه وضعیت غضروف زانو را بررسی میکند؟
بررسی غضروف با شرح حال و معاینه آغاز میشود. محل درد، تورم، دامنه حرکت، راستای پا، وضعیت کشکک و وجود آسیبهای قبلی همگی میتوانند به تشخیص کمک کنند. تصویربرداری نیز در برخی بیماران لازم است، اما انتخاب روش به نوع بیماری مشکوک بستگی دارد.
با کمک رادیوگرافی
غضروف مفصلی طبیعی به دلیل نداشتن کلسیم مستقیما در X-ray دیده نمیشود. با اینحال رادیوگرافی میتواند نشانههای غیرمستقیم کاهش غضروف مانند؛ کمشدن فاصله مفصلی، خارهای استخوانی، تغییر شکل استخوان و بعضی تغییرات آرتروزی را نشان دهد. در فرد بالای ۴۵ سال با درد مرتبط با فعالیت و خشکی صبحگاهی کوتاه، NICE حتی تشخیص بسیاری از موارد آرتروز را به صورت بالینی و بدون تصویربرداری روتین ممکن میداند.
با کمک MRI
MRI میتواند بافت نرم و سطح غضروف مفصلی را با جزئیات بیشتری بررسی کند و برای تشخیص بعضی ضایعات موضعی غضروف، آسیب مینیسک، رباط و استخوان زیر غضروف مفید باشد. MRI بیشتر زمانی ارزش دارد که بیمار جوانتر باشد و آسیب موضعی غضروف مطرح باشد، سابقه ضربه وجود داشته باشد، علائم با رادیوگرافی توضیح داده نشوند یا برنامه جراحی ترمیم غضروف مطرح باشد.
آیا غضروف زانو دوباره ساخته میشود؟
غضروف مفصلی توان ترمیم محدودی دارد. علت اصلی این مسئله نبود خونرسانی مستقیم و ویژگیهای سلولی خاص این بافت است. به همین دلیل، اگر یک نقص عمیق غضروفی ایجاد شود، بدن معمولا نمیتواند همان غضروف هیالین طبیعی را به شکل کامل بازسازی کند. اما این جمله به معنای آن نیست که هر آسیب غضروفی حتما پیشرفت خواهد کرد یا همه بیماران باید جراحی شوند.
در آسیب موضعی غضروف زانو ممکن است در فرد جوان پس از ضربه فقط یک ناحیه کوچک از غضروف آسیب دیده باشد. در بیماران منتخب میتوان با روشهای ترمیم یا بازسازی غضروف آن ناحیه را درمان کرد. اما در آرتروز پیشرفته، مشکل محدود به یک حفره کوچک در غضروف نیست و بخش وسیعتری از مفصل دچار تغییر شده است. روشهایی مانند پیوند غضروف یا MACI که برای یک ضایعه موضعی در بیمار جوان مناسباند، معمولا راه حل آرتروز منتشر و شدید نیستند. AAOS نیز بهترین کاندیداهای جراحی بازسازی غضروف را عمدتا افراد جوانتر با یک ضایعه منفرد معرفی میکند.
درمان آسیب غضروف زانو چگونه انتخاب میشود؟
درمان براساس سن، علت آسیب، اندازه و محل ضایعه، شدت علائم، وزن بدن، راستای پا، وضعیت مینیسک و رباطها و میزان آرتروز انتخاب میشود. هدف درمان نیز همیشه ساختن غضروف جدید نیست. در بسیاری از بیماران هدف اصلی کاهش درد، افزایش عملکرد و جلوگیری از محدودشدن فعالیت است.
درمان غیرجراحی؛ اولین قدم درمان
اولین قدم درمان برای بسیاری از بیماران به ویژه در افراد دارای آرتروز زانو، درمان روشهای غیرجراحی است. دو پایه اصلی درمان که بیشترین تأکید راهنماهای معتبر را دارند، ورزش درمانی و مدیریت وزن در افراد دارای اضافه وزن هستند.
- ورزش و تقویت عضلات: ضعف عضلات اطراف زانو میتواند کنترل مفصل را کاهش دهد. تقویت عضلات چهارسر ران، عضلات پشت ران و عضلات لگن به بهبود عملکرد کمک میکند. تمرینات ممکن است شامل تمرینات قدرتی، ورزش هوازی، پیادهروی متناسب با تحمل بیمار، دوچرخه ثابت،تمرینات داخل آب و تمرین تعادل باشند. NICE تأکید میکند درد ممکن است در شروع ورزش کمی افزایش پیدا کند، اما ادامه ورزش منظم در بلندمدت باعث کاهش درد و بهبود عملکرد و کیفیت زندگی میشود. بنابراین تصور اینکه اگر غضروف کم شده، باید زانو را کاملا بیحرکت نگه داشت تا بیشتر ساییده نشود، معمولا صحیح نیست.
- کاهش وزن در صورت اضافهوزن: کاهش وزن میتواند مقدار بار مکانیکی واردشده به زانو را کمتر کند و درد و عملکرد را بهبود دهد. NICE تأکید میکند در افراد مبتلا به آرتروز و اضافه وزن، هر میزان کاهش وزن میتواند مفید باشد و کاهش حدود ۱۰ درصد وزن معمولا مزایای بیشتری نسبت به ۵ درصد دارد. هدف این توصیه “ترمیم مستقیم غضروف” نیست، بلکه کاهش بار و علائم مفصل است.
- داروهای ضد درد و التهاب: اگر دارو لازم باشد، درمان باید در کنار ورزش و سایر اقدامات انجام شود. برای آرتروز زانو، NICE استفاده از NSAID موضعی مانند ژلهای ضدالتهاب را توصیه میکند. در صورت ناکافی یا نامناسب بودن درمان موضعی، NSAID خوراکی در بیماران مناسب قابل بررسی است، اما خطرهای گوارشی، کلیوی و قلبی باید در نظر گرفته شوند. این داروها غضروف را بازسازی نمیکنند؛ هدف آنها کاهش درد و التهاب و کمک به حفظ فعالیت بیمار است.
درمان با جراحی
جراحی ترمیم غضروف بیشتر برای ضایعات موضعی غضروفی در بیماران منتخب مطرح است؛ نه برای هر فردی که آرتروز دارد. جراح اندازه ضایعه، عمق آن، محل، وضعیت استخوان زیر غضروف، سن و سطح فعالیت بیمار را بررسی میکند. روشهای اصلی شامل موارد زیر هستند:
- میکروفرکچر: در Microfracture سوراخهای بسیار کوچکی در استخوان زیر غضروف ایجاد میشوند تا خون و سلولهای ترمیمی به محل برسند. بافت جدید بیشتر از نوع فیبروکارتیلاژ است که از غضروف هیالین طبیعی دوام مکانیکی کمتری دارد. AAOS این روش را بیشتر برای ضایعات کوچک در بیماران با سطح فعالیت پایینتر مناسب میداند.
- روش MACI: در روش Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation یا MACI ابتدا مقدار کمی از سلولهای غضروفی خود بیمار گرفته و در آزمایشگاه تکثیر میشوند و سپس روی یک داربست کلاژنی در محل ضایعه قرار میگیرند. این روش بیشتر برای بعضی بیماران جوان با نقص غضروفی منفرد و نسبتا بزرگ در نظر گرفته میشود.
- پیوند استئوکندرال از خود بیمار: در Osteochondral Autograft بخشی از غضروف سالم همراه با استخوان زیر آن از ناحیه کمفشار مفصل برداشته و به محل ضایعه منتقل میشود. این روش بیشتر برای ضایعات کوچکتر مناسب است، زیرا مقدار بافت قابل برداشت محدود است.
- پیوند غضروف و استخوان از اهداکننده: در ضایعات بزرگتر ممکن است Osteochondral Allograft استفاده شود؛ یعنی قطعهای از غضروف و استخوان اهداکننده برای پرکردن نقص به کار رود. این روشها درمانهای تخصصی حفظ مفصل هستند و برای همه بیماران دارای “ساییدگی زانو” مناسب نیستند.
اگر غضروف زانو کاملا تخریب شده باشد چه میشود؟
وقتی آرتروز به مرحله پیشرفته رسیده و تخریب غضروف گسترده است، درمانهای مخصوص یک نقص کوچک غضروفی معمولا مناسب نیستند. ابتدا درمان غیرجراحی انجام میشود. اگر با وجود درمان مناسب، درد، خشکی، کاهش عملکرد یا تغییر شکل مفصل بهشدت کیفیت زندگی را مختل کند، ارجاع برای بررسی تعویض مفصل زانو میتواند مطرح شود. NICE توصیه میکند بیمار زمانی برای تعویض مفصل ارزیابی شود که علائم تأثیر قابلتوجهی بر کیفیت زندگی داشته باشند و درمانهای غیرجراحی مؤثر نبوده یا مناسب نباشند. تعویض مفصل به معنی رشد مجدد غضروف نیست؛ در این جراحی قسمتهای تخریبشده سطح مفصل با اجزای مصنوعی جایگزین میشوند.
نقش زانوبند در محافظت از غضروف زانو
زانوبند نمیتواند غضروف از بین رفته را دوباره بسازد، اما در بعضی بیماران ممکن است با افزایش ثبات یا تغییر توزیع بار، انجام فعالیت را راحتتر کند. بر اساس NICE، زانوبند و ساپورت برای همه مبتلایان به آرتروز بهطور روتین توصیه نمیشوند و بیشتر زمانی مطرح هستند که ناپایداری مفصل یا الگوی بارگذاری غیرطبیعی وجود داشته باشد و وسیله کمکی احتمالا حرکت و عملکرد را بهتر کند. بنابراین اگر پزشک یا فیزیوتراپیست استفاده از زانوبند را برای شرایط بیمار مناسب بداند، محصولاتی مانند زانوبند زاپیامکس یا زانوبند رزوسیدال میتوانند بهعنوان وسیله حمایتی بررسی شوند. هدف استفاده، حمایت از مفصل و قابل تحملترکردن فعالیت های روزانه است.
برای سلامت غضروف زانو چه بخوریم؟
رژیم غذایی نمیتواند یک بخش از بین رفته غضروف را مستقیما دوباره رشد دهد؛ باا ینحال تغذیه مناسب از راه کنترل وزن، حفظ عضلات و تامین مواد مغذی مورد نیاز بدن میتواند به سلامت عمومی مفصل کمک کند. یک الگوی غذایی مناسب بهتر است شامل موارد غذایی زیر باشد:
- پروتئین کافی
- سبزیجات و میوهها
- حبوبات
- غلات کامل
- ماهی
- مغزها و دانهها
- چربیهای غیراشباع
- مقدار مناسب مایعات
در افراد دارای اضافه وزن، مهمترین اثر تغذیه بر زانو احتمالا از طریق کمک به کاهش وزن و کاهش بار مفصل ایجاد میشود و صرفا خوردن یک ماده غذایی خاص برای ساخت غضروف تاثیری ندارد. به همین دلیل محصولاتی مانند ژلاتین، پای مرغ یا مکمل های کلاژن را نباید به عنوان درمان قطعی و اصلی تخریب غضروف در نظر گرفت.
جمعبندی درباره غضروف زانو
غضروف زانو یا غضروف مفصلی یک لایه صاف و لغزنده است که سطح استخوانهای مفصل را میپوشاند و به حرکت کم اصطکاک زانو کمک میکند. این ساختار با مینیسک تفاوت دارد؛ مینیسک دو قطعه فیبروکارتیلاژی میان استخوان ران و ساق است که به توزیع نیرو و ثبات مفصل کمک میکند. آسیب غضروف ممکن است محدود و ناشی از ضربه باشد یا به شکل تخریب منتشر در آرتروز ایجاد شود. اصطلاح غضروف زانو از بین رفته معمولا به تخریب شدید غضروف اشاره دارد، اما برای انتخاب درمان باید محل، وسعت و علت آسیب مشخص شود.
غضروف مفصلی توانایی ترمیم طبیعی محدودی دارد و هیچ مکمل یا پماد رایجی نمیتواند غضروف تخریب شده در آرتروز پیشرفته را به شکل کامل بازسازی کند. در بسیاری از بیماران، ورزش درمانی، مدیریت وزن و کنترل مناسب درد پایه اصلی درمان هستند. برای ضایعات موضعی در بعضی بیماران جوانتر، تکنیکهایی مانند میکروفرکچر، MACI یا پیوند استئوکندرال قابل بررسیاند؛ درحالی که آرتروز گسترده و بسیار علامت دار ممکن است در نهایت نیاز به تعویض مفصل داشته باشد.
سوالات متداول برای غضروف زانو
1.غضروف زانو کجاست؟
غضروف مفصلی روی انتهای استخوان ران، سطح بالایی استخوان ساق و پشت کشکک قرار دارد. مینیسکها ساختارهای جداگانهای هستند که میان استخوان ران و ساق قرار گرفتهاند.
2.اگر غضروف زانو از بین رفته باشد آیا دوباره ساخته میشود؟
غضروف مفصلی توان ترمیم طبیعی محدودی دارد. در ضایعات موضعی بعضی روشهای جراحی میتوانند سطح غضروف را ترمیم یا بازسازی کنند، اما در آرتروز گسترده هیچ روش سادهای برای بازگرداندن کامل غضروف طبیعی وجود ندارد.
3.آیا پیادهروی باعث از بین رفتن غضروف زانو میشود؟
پیاده روی کنترلشده معمولا باعث از بین رفتن غضروف نمیشود و ورزش درمانی یکی از درمانهای اصلی آرتروز زانوست. مقدار و شدت فعالیت باید با وضعیت بیمار و واکنش زانو تنظیم شود.
4.آیا مکمل غضروفساز میتواند غضروف زانو را برگرداند؟
برای مکملهای رایجی مانند گلوکزامین شواهد قوی مبنی بر بازسازی غضروف ازبینرفته وجود ندارد و NICE استفاده از گلوکزامین را برای درمان آرتروز توصیه نمیکند.